Por Nadezda Berjón M.

El trabajo con pacientes graves, ahora natural en nuestra disciplina, en su momento fue un tema de discusión, en tanto que el psicoanálisis se diseñó para otro tipo de padecimientos psíquicos.

En el Congreso de 1975 de la IPA (International Psychoanalytic Association), llevado a cabo en la ciudad de Londres, el psicoanalista André Green se vio en la necesidad de plantear si acaso el método clásico (interpretar los contenidos inconscientes, interpretar la transferencia, descubrir deseos sexuales infantiles reprimidos, analizar la ansiedad de castración, entre otros) era adecuado para trabajar con todos los pacientes que llegaban al consultorio. Es decir, si el método freudiano podía emplearse con pacientes fronterizos, deprimidos, alexitímicos, con adicciones, etcétera.

Señaló que hay pacientes con poca capacidad para representar psíquicamente (crear sueños, por ejemplo) y que presentan fallas estructurales importantes (huecos o carencias, en vez de áreas reprimidas a develar). Argumentó que dichas estructuras psíquicas presentan defensas más primitivas que las propuestas hasta entonces, como somatizar, en vez de armar una formación reactiva; expulsar mediante la acción, en vez de tener lapsus o actos fallidos; escindir, en vez de reprimir, entre otras (Levine, Reed y Scarfone, 2013).

Celia Leiberman y Norberto Bleichmar (2013) señalan que, en este espectro de lo que se considera grave, se encuentran patologías con perturbaciones severas en los periodos tempranos del psiquismo (díada madre-bebé), como la melancolía o los cuadros de simbiosis. Asimismo, destacan el papel de la madre real en el desarrollo psíquico, principalmente en los primeros meses de vida (versus la pura fantasía). En este sentido, se suelen presentar situaciones de abuso, abandono o pérdidas durante los primeros años de vida del paciente, a diferencia de lo registrado con el paciente neurótico.  Además, señalan que la agresión, ya sea constitucional o como respuesta al medio, juega un papel importante, más que en las neurosis. Por ejemplo, en el trastorno fronterizo, es frecuente que se lleven a cabo actings que ponen en riesgo a la persona (conducir en estado de ebriedad, intentos de suicidio, peleas, etc.). Por otra parte, las ansiedades de separación son más intensas, lo que se muestra en las interrupciones durante el análisis, ante las que reaccionan con mayor fuerza (un paciente fronterizo, ante una interrupción de fin de año, se tatúa todo el brazo sin haberlo planeado con tiempo, de forma impulsiva).

Elena Ortiz (2011) comenta que en estos pacientes puede haber de fondo una falla en la estructura psíquica. Esto lleva a dificultades para pensar los estados emocionales, conectar las diferentes vivencias dentro de un discurso coherente y con ilación temporal, así como la poca tolerancia al dolor mental. Pone de ejemplo a una paciente, María, que describe sentirse sumergida en “el sentimiento permanente de que la vida es gris” (p. 214) para describir estos estados psíquicos de ausencia de contenido y falta de vitalidad.

Respecto a la técnica, Leiberman y Bleichmar piensan que, si bien, el encuadre clásico funciona también para pacientes graves, debe complementarse con el análisis de transferencias tempranas (maternas, de fusión, paranoides). Además, tanto la transferencia como la contratransferencia tienen mayor intensidad y oscilan entre la idealización y la devaluación/persecución. Mencionan a Otto Kernberg, psicoanalista dedicado al trabajo con pacientes fronterizos, narcisistas y con otras patologías graves, que propone llevar a cabo modificaciones al encuadre con dichos cuadros y desarrolla un modelo (terapia focalizada en la transferencia), para poder lidiar con los retos que estas personas representan.

Aunque el pronóstico no implica que la persona migrará a una estructura mental de ensambladura menos conflictiva, el análisis provee la valiosa posibilidad de poder lidiar mejor con la ansiedad, tener menos actings y mejorar los vínculos, así como el desarrollo de una buena capacidad de autocontención.

Howard B. Levine, Gail S. Reed y Dominique Scarfone (2013) enfatizan que el psicoanálisis ha cambiado su foco, pasando de dar cuenta solamente de un universo de presencias olvidadas, escondidas o disfrazadas (neurosis) a encontrar un universo negativo de vacíos, donde la creación de una estructura faltante, la representación, forma parte de la cura. En algunos pacientes, no hay una organización en la que se oculte una red de significados vinculados entre sí. Es decir, es como si aún no existieran tales contenidos, sino sólo a modo de posibilidades que pueden llegar a existir. Es el terreno de lo que debe cocrearse, versus lo que es revelado.

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Referencias.

Leiberman, C. y Bleichmar, N. (2013). Atención terapéutica en pacientes graves. Sobre el psicoanálisis contemporáneo. Paidós.

Levine, H., Reed, G. y Scarfone, D. (2013). Unrepresented States and the Construction of Meaning. Routledge.

Ortiz Jiménez, E. (2011). La mente en desarrollo. Paidós.