Sobre la interrupción de los tratamientos. Aciertos, desaciertos y experiencias

Por Gabriel Espíndola y Muriel Wolowelski

 

La motivación que nos impulsa a elegir este tema se desprende de nuestro trabajo clínico, docente y de supervisión. Sabemos por nuestras vivencias, que desde el inicio de la formación como terapeutas, los pacientes comienzan el tratamiento, pero con frecuencia, lo interrumpen al poco tiempo. Estas experiencias son parte de nuestra formación y llevan tiempo, estudio, supervisión y análisis para asentarse en el trabajo clínico y para encarar procesos no solo más largos, sino más profundos y enriquecedores para quienes nos consultan.

Este camino es el que todos los psicoanalistas deben afrontar. Así lo mostró S. Freud, quien en el desarrollo de sus ideas publicó —como parte de sus grandes historiales— interrupciones que fueron paradigmáticas para la teoría y la técnica psicoanalítica. Se trata del caso de “Dora”, que al dejar el tratamiento abrió la puerta para el descubrimiento de la transferencia —hoy pilar de la técnica psicoanalítica— y del “Hombre de los lobos”, puerta para la comprensión de la escena primaria y del mundo interno. El mismo Freud tuvo la experiencia de un tratamiento que sintió detenido y optó por interrumpirlo, tal vez, anticipadamente.

Hablar de interrupción exige abordar el tratamiento como un proceso en el tiempo, es decir, con un inicio y un fin, donde el tiempo, tal vez, no sea la variable más precisa para determinar si se ha llegado al término. La finalidad del proceso y sus objetivos podrían ser mejores herramientas para pensar en apertura y cierre. Sin embargo, también estas variables son complejas y dependientes, en buena medida, de cada analista y paciente que se embarcan en un trabajo analítico. Algunos autores, como Etchegoyen (2002), piensan que solo se puede hablar de terminación cuando sucede de común acuerdo entre paciente y analista, y que cualquier otra variante debe entenderse como interrupción. Las motivaciones que llevan a este desenlace pueden ser internas y externas. Cuando estas son internas, les llamamos «resistencias incoercibles», ya sean del paciente o del analista. Cuando son externas, pensamos que, salvo situaciones muy excepcionales, estas coadyuvaron también a las motivaciones internas.

Este punto de vista es algo severo, pero nos parece un buen punto de partida. No obstante, no dejaríamos de lado la ampliación de los campos clínicos, por ejemplo, la atención de pacientes muy graves donde no necesariamente el método puede ser fecundo o, por lo menos, donde se tendrían que repensar con cuidado las expectativas, ya que en muchas ocasiones se trabaja en fronteras entre lo deseable y lo posible, entre el aquí y ahora, y el ahora o nunca como menciona P. Marty (1990).

Recuerdo una paciente que comencé a atender como parte de mis primeras experiencias psicoanalíticas. Una mujer joven que consultaba por la pérdida de un bebé y con una serie de situaciones de pareja muy complicadas con un hombre adicto y violento. En su biografía prevalecía que su madre había muerto cuando ella era muy joven; esto la llevó a adjudicarse el cuidado de dos hermanas menores y a tener intensos sentimientos de culpa por la pérdida de la madre y sus fantasías en torno a ella. Mantenía una relación tormentosa con la pareja que, en tanto síntoma, se sostenía en una fantasía y en un compromiso inconsciente. Ella hacía pareja con él, aunque vivía con su padre y sus hermanas sin expectativas de realmente salir de ahí; mantenía una vida sexual activa, pero insatisfactoria, donde la violencia y continua frustración operaban como parte de una penitencia que aliviaba, temporalmente, sus sentimientos de culpa. La joven deseaba hacer familia. Sin embargo, la temprana muerte de su madre y la elección de tomar esa posición fantaseada incestuosa con el padre, la hacían llenarse de culpas y encontrar hombres con los que armaba relaciones tormentosas que la hacían expiarse ante la usurpación del lugar de quien había muerto. Todo esto la dejaba pegada al padre, a cargo de las hermanas, pero sin vida propia y sin un desarrollo más independiente.

Hicimos un tratamiento de cerca de ocho años. Ella interrumpió por un embarazo que terminó en un matrimonio con un hombre del que ahora tiene dos hijas. Se observa bastante satisfecha, con una vida que parece mejor a la que tenía cuando comenzamos a trabajar. He tenido noticias esporádicas de ella. Habitualmente, en navidad, me hace alguna llamada y, en contadas ocasiones, me ha pedido un espacio para relatarme cómo van las cosas y pensar algún sueño, a lo que yo he accedido en cada oportunidad.

¿El tratamiento llegó a su término? ¿Se puede considerar que hicimos lo suficiente? ¿Cuáles serían los criterios para definir que esto es una interrupción y no un alta? ¿Es el embarazo y el matrimonio un progreso o la realización de una fantasía que repite un destino ya conocido por ella? ¿Son las llamadas cerca de navidad y las ocasionales visitas al consultorio una expresión de residuos transferenciales? ¿Hay en la interrupción una fantasía de exclusión para el terapeuta? ¿Hay en el desenlace del tratamiento una fantasía de terminación por medio de un bebé como resultado de este? ¿Ella será la misma de antes dentro de un tiempo? ¿Los cambios que ha realizado en su carácter, con base en la exploración de sus emociones, serán permanentes?

Las preguntas son muchas y las respuestas no serán definitivas. El psicoanálisis es un método complejo que oscila entre quienes se aproximan a él desde una perspectiva médica y terapéutica —que conlleva ineludiblemente un modelo de salud y enfermedad, el tratamiento de los síntomas y el alta después de un proceso que cumple ciertas expectativas— y quienes se aproximan desde otra perspectiva epistemológica que lo acerca más al arte y a la exploración de las emociones humanas a partir de la capacidad que paciente y terapeuta tengan para desplegar el método de trabajo, donde se pone a prueba la tolerancia al dolor que implica aproximarse a las verdades individuales y donde la finalidad del proceso se transforma.

 

Esta segunda perspectiva se aleja del modelo de salud-enfermedad, que la medicina heredó al método con base en sus orígenes, y lo encamina al conocimiento profundo de la realidad psíquica, la fantasía y el desarrollo emocional. Así, se plantean distintos objetivos desde ambas posiciones que tienen como punto de encuentro la ampliación de los significados y la responsabilidad psíquica.

Por otro lado, las teorías que conforman el corpus psicoanalítico son variadas y toman en consideración diversos aspectos para definir los objetivos de un tratamiento y su terminación. A veces, como mencionan Celia Leiberman y Norberto Bleichmar, contrastan la determinación con la que se expresan los conceptos y la realidad de cada una de las experiencias terapéuticas. Sin embargo, la formación del analista será un elemento que determinará buena parte de las expectativas que se tienen sobre el proceso y sus posibilidades de llegar al mejor puerto. Pensamos que es mucho más determinante la ejecución del analista que la teoría en la cual ha sostenido su técnica.

 

Cada paciente es distinto, por lo tanto, el proceso único. La patología, la capacidad de tolerar el dolor de la exploración de uno mismo, la edad y la situación vital son parte de lo que contribuirá para determinar los alcances de esa persona, en ese tratamiento.

Si bien producir estándares en el método psicoanalítico es problemático y Freud pensaba que solo podíamos definir dos movimientos en el análisis como en el ajedrez “apertura y cierre”, la investigación psicoanalítica ha proporcionado algunos otros elementos a considerar tanto en esos dos movimientos como en la parte media; por ejemplo, como lo ha hecho Meltzer.

Existen otros tipos de interrupción, por ejemplo, el de una mujer que debe hacer una pausa por el nacimiento de un bebé, las vacaciones, los fines de semana o alguna situación de excepción. Sin embargo, pensamos que estos casos conviene pensarlos como «separaciones», no como interrupciones del proceso.

Si bien el desenlace de un tratamiento no se sabe hasta que sucede, el perfeccionamiento de nuestra práctica en torno a la capacidad para establecer y sostener el encuadre, el trabajo dentro del vínculo transferencial, la interpretación como herramienta que informa al paciente lo que le es propio, pero que desconoce de sí mismo, la disposición para comprender la contratransferencia mediante una actitud modesta y sencilla en todo momento —todo ello encaminado a la descripción de la fantasía inconsciente y no al consejo o la recomendación— son herramientas que, en su conjunto, fortalecen el trabajo analítico y, con ello, la permanencia del paciente en el análisis por el interés que fomenta sobre sí mismo y su mundo interno.

Nos interesa compartir con ustedes una mañana nutrida de ejemplos y experiencias, acompañados de ideas sobre este tema que tanto nos concierne en nuestra clínica cotidiana.

Inscríbete al Encuentro Científico «Sobre la interrupción de los tratamientos. Aciertos, desaciertos y experiencias» que se llevará a cabo el próximo 30 de abril de 2022.

Referencias

Etchegoyen, R. H. (2002). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Amorrortu.

Hiram, H. (2013). La clínica psicoanalítica y el fin del análisis. Taberna Libraria.

Leiberman, C. y Bleichmar, N. (2001). Las perspectivas del psicoanálisis. Paidós.

Marty, P. (1990). La psicosomática del adulto. Amorrortu.

Meltzter, D. (1967). El proceso psicoanalítico. Hormé.