Archivos mensuales: septiembre 2015

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Las psicosis infantiles

Por Marcela Barruel Oettinger

Hablar de psicosis infantiles implica hablar de patologías muy dispares, siempre graves y con un pronóstico incierto. Muchas veces estas afecciones van acompañadas por alteraciones en otras áreas. El desempeño académico, por ejemplo, puede verse disminuido, aun cuando los procesos cognitivos se conserven. En cuanto al lenguaje, éste puede estar ausente, pueden ocurrir mutismos selectivos o dificultades para expresar y/o comprender mensajes. El comportamiento muchas veces presenta alteraciones evidentes: predominan las repeticiones, los rituales sumamente rígidos, la agitación, una angustia intensa, conductas impulsivas o, en contraste, la pasividad extrema. Los intereses y emociones suelen estar mal distribuidos, de manera que algunas actividades desatan intensas pasiones mientras que a otras les falta afecto. La relación con los demás generalmente se encuentra seriamente trastornada. Los niños psicóticos casi siempre devienen adultos con dificultades para encontrar un lugar en la vida o, en algunas ocasiones, a pesar de ser altamente disfuncionales, logran insertarse en actividades profesionales con ciertas dificultades o establecer una familia con características altamente patógenas para la pareja e hijos.

A pesar del escepticismo de Freud sobre la aplicación del método psicoanalítico a los padecimientos graves, en el siglo XX se desarrollaron teorías psicoanalíticas en diferentes escuelas que nos han permitido ampliar nuestra comprensión sobre estas graves patologías. Gracias a estas diversas teorizaciones, todas ellas profundas y complejas, contamos hoy con modelos que hacen posible el abordaje psicoanalítico de los trastornos severos.

Los resultados no han sido tan espectaculares como los que se han logrado en el tratamiento de las neurosis clásicas pero existe un número considerable de evidencia y casos descritos con resultados alentadores. Según lo indica la experiencia, la mayoría de los casos exitosos han sido aquellos que derivan de tratamientos largos, con una frecuencia alta de sesiones a la semana, por medio de abordajes multidisciplinarios (que incluyen acompañantes terapéuticos y tratamientos farmacológicos, entre otro tipo de intervenciones) así como con un gran compromiso y entrega por parte de los analistas y los familiares del paciente. Estas condiciones no siempre son fáciles de mantener, lo cual hace que muchas veces se le dé preferencia a tratamientos exclusivamente farmacológicos.

Entre las teorías que han propuesto modelos que permiten entender mejor los padecimientos graves se encuentran las teorías kleinianas y postkleinianas, las de Winnicott, las propuestas de Mahler, Bettelheim y las de la escuela francesa, tanto lacanianas como no lacanianas pero con cierta influencia del famoso analista francés. También han resultado útiles las intervenciones de los expertos en teorías sistémicas, debido a que la presencia de niños con trastornos graves en la familia siempre impacta la dinámica de la misma.

Las escuelas mencionadas resaltan la importancia del funcionamiento mental primitivo, en contraste con los mecanismos infantiles que predominan en las neurosis. Algunas de las angustias –provenientes de lo más arcaico– que predominan en la psicosis son: Las ansiedades de separación, las confusiones de identidad, las dificultades para establecer los límites corporales con la consecuente angustia de desintegración, así como las angustias catastróficas, de destrucción y persecutorias. Es importante diferenciar tales angustias de aquellas descritas por Freud en las neurosis, que están relacionadas en su mayoría del complejo de Edipo, como la angustia de castración, la angustia ante la pérdida del amor de los padres o la angustia por el superyó.

Es frecuente encontrar en estos niños una gran fragilidad en los vínculos e incluso, con los más graves, una ausencia de los mismos. Además observamos en los niños psicóticos muy poca tolerancia a la frustración y sensaciones de gran desesperanza. Predominan en ellos las ideas de referencia, las dificultades en la diferenciación y la difusión de identidad; temores persecutorios que pueden llegar hasta el terror a la invasión masiva así como a la fragmentación y el desmantelamiento descrito por los autores postkleinianos.

Desde el punto de vista kleiniano, son niños en los que predomina la envidia sobre los celos neuróticos, la desconfianza de los objetos sobre la seguridad que brinda la bondad de los mismos, así como la destrucción y el odio sobre la creatividad y el amor. Pensando en Winnicott, podemos detectar en ellos fallas maternas tempranas en donde fue imposible establecer el área de la ilusión, entre otras cosas. Desde una visión lacaniana podemos pensar en que son niños atrapados en el imaginario y que han sido incapaces de diferenciarse del deseo de sus madres, dificultándose así su proceso de subjetivación. Son chicos que se encuentran patológicamente disociados e indiferenciados. Suelen tener un pensamiento concreto y dificultades para usar símbolos; usan las ecuaciones simbólicas descritas por Hanna Segal.

Los niños psicóticos utilizan mecanismos de defensa primitivos de una manera excesivamente rígida, extrema e intensa. En ellos predominan la identificación proyectiva, además de la adhesiva, los pensamientos omnipotentes, la negación, la forclusión y la desmentida. Mecanismos, todos ellos, que impiden el adecuado desarrollo emocional e incluso llegan a ser devastadores para la mente.

A diferencia de los tratamientos con neuróticos, donde se privilegia la interpretación de conflictos inconscientes, la clínica de niños psicóticos está llena de propuestas dirigidas a restablecer la capacidad para simbolizar y para hacer vínculos, así como la facultad para tolerar emociones. De manera similar, los tratamientos con paciente graves buscan promover el proceso de subjetivación. Además, se trabaja con las ansiedades de separación, fragmentación y catastróficas, así como con la envidia expuesta por Klein, el restablecimiento de la función paterna a la manera de Lacan y la creación de un aparato para pensar y procesar emociones, como los describe Bion.

Existen varias teorías acerca del origen de estos padecimientos, dentro de las cuales encontramos aquellas que privilegian la existencia de factores orgánicos; otras piensan que se trata de mentes infantiles constitucionalmente dominadas por la pulsión de muerte, la envidia y la destrucción, mientras que otras destacan las fallas en el maternaje. Estas últimas proponen que los trastornos graves del desarrollo están relacionados con madres que fueron incapaces de crear vínculos sanos durante el desarrollo temprano del bebé, ya sea por su propia patología o por estar demasiado alteradas por situaciones de vida extremas, como duelos, depresiones o situaciones de gran angustia. En ellas quedó minada la capacidad para aliviar o sostener las angustias intensas y extremas de los niños en etapas cruciales para el bebé.

Por el momento no contamos con datos o experiencia suficientemente sólida que arrojen teorías concluyentes respecto a los trastornos graves del desarrollo, sin embargo, todas las propuestas e hipótesis desarrolladas durante el siglo XX contribuyen a un mejor entendimiento de estos padecimientos y por lo tanto ofrecen más posibilidades de tratamiento para estos niños.

 

Angustia, depresión, neurosis. Tratamientos y experiencias clínicas

Por Jorge Salazar

Angustia y depresión, en sus niveles más intensos y profundos, probablemente sean las manifestaciones psíquicas más conspicuas de sufrimiento mental. En sus formas moderadas, en cambio, constituyen expresiones de la vida mental normal que se presentan, por lo tanto, en todo sujeto y en cualquiera de sus circunstancias vitales. Reconocer esta diferencia en el trabajo clínico no sólo es importante para definir una estrategia de intervención singular en cada caso, sino que lleva a consideraciones teóricas que establecen distinciones conceptuales entre las diversas manifestaciones de estos y otros estados psíquicos.

El distingo fundamental que está implícito en este modo de argumentación es la diferencia entre lo normal y lo patológico en donde, según su forma de presentación, la angustia y la depresión unas veces pueden ser normales y otras no. Dicho de otro de modo, la frontera entre normalidad y patología se borra para ser sustituida por una línea de continuidad entre una y otra, siendo entonces más difícil de diferenciar entre ellas pero brindando un acercamiento más fiel al funcionamiento psíquico. Así, la angustia señal se diferencia de la angustia automática; el duelo de la melancolía y las ansiedades depresivas de la depresión propiamente dicha; en estos estados la expresión normal corresponde al primer elemento de cada binomio mientras que el segundo representa su dimensión mórbida.

El establecimiento de estas distinciones, como lo constatamos en la literatura psicoanalítica clásica, deriva de la misma experiencia clínica y ha sido necesaria para una mejor comprensión de la vida mental. A su vez, reconocemos que las diferencias en los niveles de expresión de estas manifestaciones psíquicas son resultado de la combinación de varios factores que incluyen desde la naturaleza del acontecimiento objetivo que ocasiona o desencadena el episodio de angustia o de depresión, hasta las características de la personalidad que dan cuenta de su organización y funcionamiento. Estas últimas son, de hecho, más relevantes a la hora de evaluar las condiciones anímicas y psicológicas del paciente pues informan sobre los recursos psíquicos de los cuales dispone para enfrentar las experiencias vitales.

Como bien sabemos, no existe el hecho objetivo y real que pueda ocurrir en forma aislada y disociado de la realidad psíquica. Si así sucediera sería por causa de la patología psíquica grave que escinde lo que naturalmente va unido. Por ello, afirmamos que todo acontecimiento es vivido subjetivamente y así explicamos la diversidad de reacciones de las personas ante hechos similares y, más aún, las diferencias en la misma persona en distintos momentos vitales o en circunstancias disímiles.

La valoración clínica de la subjetividad, pues, adquiere realce en la investigación psicoanalítica en donde la fantasía inconsciente es la seña distintiva de aquella. En efecto, el descubrimiento de los aspectos subjetivos de las fantasías conscientes e inconscientes en cada paciente aquejado de depresión y angustia —así como de cualquier otra forma de manifestación psicopatológica— ofrece un discernimiento más claro, no sólo sobre las características de su cuadro, sino de su personalidad en su conjunto.

La comprensión clínica de la dinámica de la subjetividad nos permite inferir sobre los modos básicos de organización y funcionamiento de la estructura de personalidad y, por lo tanto, de los recursos psíquicos con los que la persona enfrenta sus acontecimientos vitales, sean estos ordinarios o bien extraordinarios. La fantasía que acompaña al hecho vivido, que lo dramatiza y le proporciona significados, constituye una expresión directa de la subjetividad y determina a su vez los rasgos clínicos con los que se manifiesta el conflicto psíquico. La fantasía, como libreto psíquico, organiza la vida mental del sujeto, disfraza y al mismo tiempo revela sus diversas identidades así como las de sus objetos y, finalmente, conforma el núcleo de la estructura de la personalidad, ya sea que ésta se comporte de manera estable y funcional en algunos casos, o bien, precaria y lábil en otros.

Así, la intensidad, severidad y niveles de afectación para la vida que los cuadros de angustia y depresión tienen en una persona también derivan de los aspectos cualitativos de la fantasía inconsciente. En la medida que esta contenga elementos más primitivos, violentos y agresivos, no sólo será mayor la proclividad del sujeto a perder la salud, sino también a que sus enfermedades sean más graves, se compliquen con mayor frecuencia, se deterioren más y persistan crónicamente.

Esto es lo que acontece en la psicopatología en general y, por lo tanto, ocurre particularmente en los trastornos por angustia y en los depresivos, cuyas manifestaciones nos impresionan por su severidad y por sus graves consecuencias en la persona aquejada que, sobre todo en el segundo caso, nos llevan a temer inclusive por su vida. No debemos sorprendernos al encontrar detrás de estos trastornos fantasías de destrucción, de aniquilación y muerte, así como sentimientos hostiles en el vínculo con los objetos, ansiedades y culpas persecutorias.

En contraste, las formas moderadas de estas manifestaciones usualmente conllevan menos repercusiones en la vida de la persona y, superado el episodio o el momento de crisis, posibilitan un enriquecimiento de la personalidad. Son estas las que vinculamos con la estructura neurótica de personalidad y las que, bajo una experiencia psicoanalítica propicia, alcanzan logros más significativos y perdurables, no sólo por el alivio sintomático, sino por la modificación de ciertos rasgos del carácter y la transformación de los elementos constituyentes de la estructura de personalidad.

Aquí, normalmente las fantasías inconscientes incluyen aspectos reparadores y buenos en las experiencias con los objetos que logran mitigar la agresión. El proceso psicoanalítico, en estos casos, se desarrolla en un clima emocional más favorable para la maduración y el crecimiento aunque —también hay que decirlo— nunca está exento de los avatares de los conflictos humanos que entorpecen aun las iniciativas más nobles. Las formas más graves, por supuesto, no están impedidas para desembocar en una experiencia positiva para el sujeto, sólo que el reto de su superación es mayor y las consecuencias de no lograrlo pueden ser fatales. Para las primeras, por ser entidades comunes y frecuentes, que preservan un área funcional amplia en el sujeto, el tratamiento psicoanalítico constituye una alternativa recomendable por valiosa y fructífera.

 

Artículo del Diplomado Angustia, depresión, neurosis. Tratamientos y experiencias clínicas, conoce más.

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El juego infantil y el psicoanálisis de niños

Por Sara Dweck

Hace poco más de un siglo que Freud descubrió el inconsciente y sus contenidos. Cuando escuchaba hablar a sus pacientes adultos se daba cuenta que ellos relataban sus conflictos y no tenían idea de las causas que los habían originado. También observó que todo el tiempo hacían referencia a situaciones de su infancia tanto en sus asociaciones como en sus sueños y fantasías.

Esto lo llevó a tratar de entender cada vez más lo que pasaba internamente en el inconsciente de sus analizandos. Invitó a sus discípulos y colegas a investigar cada uno en diferentes ámbitos y con distintos pacientes los procesos inconscientes. En todos los pacientes se repetía la misma situación, sin excepción alguna. Todos ellos asociaban sus síntomas de ese momento con alguna vivencia o fantasía infantil. Esto hizo que el foco de los reflectores empezara a dirigirse a tratar de comprender cómo funciona la mente infantil.

En una oportunidad, Freud observó a su nieto jugando con un carretel de hilo. Lo aventaba bajo la cuna y lo hacía desaparecer, luego el niño volvía a tirar del hilo hasta que el carretel aparecía. Era un juego repetitivo y parecía que el bebé disfrutaba mucho al hacerlo. Al mismo tiempo que jugaba emitía dos sonidos: “fort” y “da”, que significan “apareció- desapareció”. Freud infirió que ese juego estaba relacionado íntimamente para el niño con la aparición o la desaparición de su mamá. O sea que el pequeño recreaba una situación que era angustiante para él a través de “jugar activamente lo que vivía pasivamente” en la ausencia de su madre.

Por otra parte Max Graf, un discípulo de Freud, analizó a su hijo de cinco años porque el niño comenzó a sufrir diferentes “fobias” (temores): temor a que lo mordiera un caballo, miedo a las carretas tiradas por caballos (que era el transporte que se usaba en Viena en esa época), temor a salir a la calle, junto con otros que se fueron agregando. Éste fue el primer análisis infantil en la historia del psicoanálisis. Freud fue el supervisor del caso. Tuvo la ventaja de que el niño le contaba al padre todas sus fantasías y sus sueños, además jugaba con él y dibujaba.

Las conclusiones a las que llegó Freud fueron muy importantes para comprender por qué el pequeño comenzó a sufrir esos síntomas, que anteriormente no había tenido. Infirió que la sexualidad infantil y sus derivados estuvieron presentes tanto durante el desarrollo normal del niño como en la aparición de la enfermedad. Luego, Freud elaboró las etapas psicosexuales del niño para entender cómo los deseos y fantasías se mueven dentro de la mente, la conducta y la vida en general de los seres humanos, desde la infancia hasta la vejez.

Freud nunca trató niños, siempre fue psicoanalista de adultos. Fue Melanie Klein quien, al observar a su hijo y a sus primeros pacientes niños, descubrió la riqueza de los símbolos y las fantasías en la mente infantil. Es ella quien inaugura y sistematiza el psicoanálisis infantil tal como lo conocemos y trabajamos desde esa época hasta la actualidad. Ella propuso una terapia de juego como técnica para el trabajo con niños.

El juego es, para los niños y también para los adultos, un lenguaje difícil de descifrar debido a que para poder entenderlo se tienen que comprender al mismo tiempo múltiples símbolos que se incluyen en dicho juego. Klein descubrió que en el bebé existen dos posiciones respecto de los impulsos innatos con los que nace un ser humano, que permanecen durante toda la vida. Son los impulsos de amor y de agresión, están continuamente presentes y su interacción es la causa de muchas patologías y dificultades en la vida de todo ser humano. Klein describió los intensos temores que sufren muchos niños, trató de comprender sus enojos, celos, fobias, obsesiones, depresiones, dificultades en el aprendizaje, sus inhibiciones en los juegos, los deportes y las interacciones que pueden tener con otros niños.

Es por esta razón que para mí, como psicoanalista infantil desde hace más de treinta años, es muy importante enseñar los significados y la práctica psicoanalítica del juego a personas que, ya sea por sus profesiones o por distintos motivos personales, están interesadas en comprender el mundo infantil. En mi vida profesional, con frecuencia me he encontrado con personas que trabajan con niños desde distintas perspectivas y que quieren comprender las expresiones naturales de los niños, como las formas de juego con sus diferentes significados, para saber cómo pueden ayudarlos, con la intención de procurarles un mejor desarrollo.

Como psicoanalistas es importante conocer el inconsciente infantil para ayudar al infante a elaborar sus conflictos de la manera más saludable posible, del mismo modo que es de gran importancia poder ofrecer elementos a sus padres para comprenderlos mejor. Para lograrlo es indispensable entender en sus aspectos básicos la teoría psicoanalítica y la técnica del juego infantil. También es fundamental conocer acerca de las diversas patologías y sufrimientos que aquejan a los niños, que constituyen las principales razones por las que consultan los padres. Estos conocimientos son de enorme utilidad para los maestros, educadores, juristas, personas que trabajan con niños en tareas artísticas, profesores de deportes, trabajadores sociales, pedagogos, terapeutas de aprendizaje, incluso padres de familia interesados en favorecer el desarrollo de sus hijos. Este diplomado está dirigido a todas estas personas, ya sean motivados por motivos profesionales o no.

Por supuesto, también y especialmente está dirigido a psicólogos, psicoterapeutas y psicoanalistas, a quienes –estamos convencidos– el diplomado les ofrecerá muchas herramientas con las cuales podrán ayudar a los niños en su práctica profesional. El programa está diseñado para que les sea accesible comprender los diferentes significados del juego infantil, que a veces puede resultar algo obscuro, ambiguo o extraño; a menos de que se cuente con los instrumentos necesarios, la interpretación de estas actividades los puede hacer sentir paralizados o ineptos para descifrar la mente infantil.

En verdad, yo tengo la convicción de que todo adulto lleva a un niño dentro. Es imposible conocer bien al adulto si no se logra entender cómo fue cuando era niño. El diplomado es un viaje que nos invita a recorrer el inconciente infantil para reconocer qué significan nuestras fantasías, sueños, conflictos, temores, alegrías y los aspectos saludables con los que podemos contar para fortalecernos en nuestra vida emocional.

Las clases de este diplomado procurarán un aprendizaje teórico-práctico que permita a los asistentes abordar los problemas de la mente infantil desde la clínica. Observaremos el funcionamiento de la psique infantil por medio de la proyección de videos, que dan muestra de horas de juego y cómo se desenvuelven las sesiones de terapia infantil; comprenderemos de cerca cómo se llevan a cabo las horas de juego diagnóstico, cómo se arma una caja de juegos para pacientes de diferentes edades y con diversas problemáticas, etc., todo ello con ejemplos claros extraídos de la experiencia de algunos alumnos y mía también. Los contenidos estudiados en las lecturas serán visibles a través de la referencia a situaciones reales dentro del consultorio. El objetivo será trasladarse siempre de la teoría a la práctica clínica y, a la vez, desde la práctica a la teoría para aproximarnos de manera integral al psicoanálisis infantil.

 

Artículo del Diplomado “Terapia de Juego. Bases y avances en psicoanálisis infantil”
Inicia: 10 de octubre de 2015
Clases todos los viernes de 9:00 a 13:00 hrs.
Duración: 9 meses
Imparte: Dra. Sara Dweck

Se imparte en el Plantel Norte

Av. Cerro de las Campanas 3
nivel 5, San Andrés Atenco
Tlalnepantla, (Periférico/Pirules)

Mayores informes e inscripciones mmercado@centroeleia.edu.mx o al 56612177 ext. 110

Conoce los detalles del Diplomado Terapia de Juego aquí