Resumen:
La frontericidad plantea un reto para el psicoanálisis contemporáneo, tanto en el diagnóstico como en el manejo terapéutico. A diferencia de la neurosis y la psicosis, el trastorno fronterizo fue descrito posteriormente como una “organización fronteriza de la personalidad” y como una estructura “estable de inestabilidad”. Los pacientes presentan características diversas: perturbaciones en la identidad y la autoestima, angustia inmanejable, depresiones, adicciones, trastornos en la sexualidad, trastornos alimenticios y enfermedades psicosomáticas. El diagnóstico requiere considerar no solo los síntomas, sino también el funcionamiento del yo, las fallas en el narcisismo, la separación con el objeto primario, las defensas, el empobrecimiento simbólico y la transferencia. La construcción de un mapa del funcionamiento mental permite comprender el conflicto, la historia del síntoma y las situaciones que se juegan en la transferencia.
Hoy en día, muchos de los pacientes que acuden a nuestros consultorios presentan un trastorno fronterizo, por lo que se consideran los pacientes paradigmáticos de la época actual. A diferencia de la neurosis y la psicosis, el trastorno fronterizo aún no estaba definido como un cuadro psicopatológico en los inicios del psicoanálisis a fines del siglo XIX. Stern es quien hace las primeras descripciones clínicas de personas con síntomas fronterizos en 1938; dichas personas no le parecían del todo neuróticas, pero tampoco psicóticas.
En 1967, Kernberg habla de “organización fronteriza de la personalidad” como un diagnóstico situado dentro del marco general de los trastornos de la personalidad. En 1977, Green plantea sus primeras hipótesis acerca del concepto de fronterizo, definiéndolo como un territorio que corresponde a una estructura “estable de inestabilidad”. Entre los años 70 y 90 aparecen discrepancias: no todos los autores están de acuerdo en considerar lo fronterizo como un síndrome homogéneo o una entidad específica. Debate que sigue vigente.
Los analistas británicos, tales como Fairbairn, Segal y Joseph, han tratado pacientes con características similares, pero no usan el término fronterizo. Muchos psicoanalistas opinan que la descripción psiquiátrica de los síntomas cardinales del cuadro fronterizo (entre otros, conductas impulsivas que pueden resultar dañinas, relaciones interpersonales inestables, perturbaciones en el sentimiento de identidad, sentimientos de vacío y de angustia) es insuficiente para establecer un diagnóstico. En cambio, privilegian otros factores, tales como los conflictos en la sexualidad y la “resolución” del conflicto edípico, el funcionamiento del yo, las fallas en el narcisismo y en la separación con el objeto primario, el manejo del dolor mental (es decir, qué defensas se usan), el empobrecimiento simbólico, el tipo de transferencia que se establece y la intensa contratransferencia que provoca.
No hay consenso entre las diferentes corrientes psicoanalíticas respecto a la forma de manejo terapéutico. Dentro de lo fronterizo, encontramos pacientes muy distintos, razón por la que algunos autores (entre otros, Green) prefieren emplear el término de “no neurótico”. Algunos pacientes se quejan de perturbaciones en su autoestima o en su sentimiento de identidad. Otros presentan depresiones interminables, un nivel de angustia inmanejable, trastornos en su sexualidad, adicciones, trastornos alimenticios o bien enfermedades psicosomáticas. Otros más tienen una necesidad casi constante de oponerse a lo que dice el terapeuta. El dolor psíquico es grande, teñido por una lógica de desesperanza. La cercanía emocional con otro es problemática e inclusive peligrosa, dado que se teme tanto al abandono como a la invasión.
La cuestión del diagnóstico que evocaba al inicio no es superflua. La construcción paulatina de un mapa del funcionamiento mental resulta esencial en el trabajo con pacientes no neuróticos: no solo nos permite entender qué situación se juega y qué “trauma” se reactiva potencialmente en la transferencia, sino también nos ayuda a dar sentido a la historia del síntoma que afecta al paciente (y lo lleva a buscar terapia) así como a formular intervenciones más pertinentes.
Trabajar con pacientes que presentan ese tipo de conflictos es un reto. Nuestra escucha, posibilidad de comprensión y tolerancia están puestas a prueba. ¿Qué decimos y cómo lo decimos? ¿Interrumpimos un silencio opositor, un discurso que no cesa o guardamos el silencio?
En ese encuentro científico trataré de enfocarme en: 1) los criterios para establecer un diagnóstico presuntivo; 2) las situaciones que se presentan con frecuencia en el tratamiento; 3) los factores o situaciones que, en general, participan en el desarrollo de una patología no neurótica; y 4) cómo trabajar como esos pacientes, desde la perspectiva del psicoanálisis contemporáneo. Para eso, me apoyaré en viñetas clínicas.
Referencias:
Kohon, G. (2007). Borderline traces and the question of diagnosis. En A. Green (Ed.), Resonance of suffering: Countertransference in non-neurotic structures. International Psychoanalysis Library.
Rolland, J. C. (2007). On the relevance of the borderline situation. En A. Green (Ed.), Resonance of suffering: Countertransference in non-neurotic structures. International Psychoanalysis Library.