Resumen:
Hablar de estructuras clínicas permite comprender y analizar el funcionamiento psíquico del paciente más allá de un diagnóstico nosográfico o de etiquetar un trastorno. Para la labor psicoterapéutica es fundamental evaluar, desde el inicio, la estructura de la personalidad, pues esta primera hipótesis orienta la exploración de aspectos como la conformación del yo y superyó, las operaciones defensivas, la identidad, las ansiedades, los conflictos, las fantasías inconscientes y la capacidad para representar, simbolizar y pensar. Kernberg propone tres organizaciones de personalidad: neurótica, limítrofe y psicótica, y señala que el diagnóstico estructural considera la integración de la identidad, las operaciones defensivas y la prueba de realidad. Conocer la estructura permite comprender las dificultades de fondo singulares y orientar un abordaje clínico acorde con las necesidades de cada paciente.
Como psicoterapeutas, sabemos que hacer un diagnóstico nosográfico, es decir, dar nombre a un trastorno o a un padecimiento, a partir de la valoración de síntomas y signos, no es muy relevante. Nuestra labor clínica tiene que ver, mayormente, con la comprensión y el análisis, sin por ello dejar de buscar que nuestros pacientes mejoren o vivan de mejor forma.
Nancy McWilliams (2011), psicoanalista norteamericana con una perspectiva psicodinámica, explica que diagnosticar —o etiquetar— a un paciente obscurece más de lo que esclarece, ya que es una forma de obturar la posibilidad de comprender más a fondo los aspectos subjetivos de cada individuo. Esto no quiere decir que conocer sobre psicopatología sea irrelevante, por supuesto que es fundamental comprender las manifestaciones clínicas de los padecimientos y, de igual manera, entender sobre su posible etiología, conflictiva y psicodinámica.
Trabajamos siempre con hipótesis, no conviene que aseguremos las comprensiones que formulamos. Nuestra labor radica en tratar de reflexionar con nuestros pacientes, a través de una continua exploración e indagación. Con esto, quiero decir que siempre estamos en una constante labor de evaluación, además de tratando al paciente.
Hoy en día, es de conocimiento psicoanalítico generalizado lo crucial que es evaluar, desde el inicio, la estructura de la personalidad, ya que, a partir de esta primera gran hipótesis, empezamos a investigar otros aspectos que, aunque son más específicos, resultan fundamentales, como la conformación del yo y del superyó; la prevalencia del modo de defenderse; la integración del sentimiento del sí mismo; los tipos de ansiedades o conflictos; las cualidades de las fantasías inconscientes; la capacidad para observarse, escucharse y reflexionarse; el modo de relacionarse consigo mismo y con los demás; la capacidad para representar, simbolizar y pensar; entre otras cosas más.
Otto Kernberg (1984) explica que hay tres organizaciones o estructuras de la personalidad: la organización neurótica, la organización limítrofe y la organización psicótica. Define el concepto de estructura como “configuraciones relativamente estables de los procesos mentales […] que describen las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de organización del funcionamiento mental” (pp. 2-3).
El concepto de estructura de la personalidad engloba el modo en el que está estructurado el psiquismo o qué tan sólido está conformado. Podríamos usar la metáfora de la construcción de un edificio: sobre qué tipo de suelo está construido, qué tan sólidos son sus cimientos, el grosor y la armadura de sus varillas, incluso el tipo de acabados; todos esos factores, sin saber de arquitectura, nos pueden hacer pensar que son aspectos esenciales para determinar qué tanto puede o no soportar un sismo, por ejemplo.
Kernberg, teórico de las relaciones objetales, piensa que la forma en la cual se interiorizan los objetos es lo que va constituyendo al yo. Él propone evaluar tres aspectos para hacer un diagnóstico estructural, que llama síntomas de anclaje: la integración de la identidad, las operaciones defensivas y la prueba de realidad. Además, afirma que, según la estructura del paciente, el abordaje clínico debe ser distinto, ya que cada estructura cuenta con dificultades de fondo singulares. Él diseña un dispositivo terapéutico para pacientes con una estructura límite: la psicoterapia focalizada en la transferencia.
Referencias:
Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad. Manual Moderno.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. The Guildford Press.