El tratamiento de pacientes graves

Por Marcela Barruel Oettinger

 A finales del siglo XIX, Freud comenzó a elaborar la teoría psicoanalítica con la que se han podido explicar fenómenos mentales, tanto en el campo de la psicopatología como en el de los trastornos del carácter y la personalidad normal. En un inicio, el tratamiento clínico con el método psicoanalítico estaba destinado a atender las neurosis clásicas: la histeria de conversión, la neurosis obsesiva y las fobias. Fue en el tratamiento de estas patologías que Freud descubrió y aplicó el método psicoanalítico con gran éxito. Dada la profundidad que alcanzó su teoría y el entusiasmo derivado de las curas que lograron los primeros psicoanalistas, el método psicoanalítico comenzó a emplearse en otros campos de la salud mental.

Una de las primeras incursiones de esta nueva ciencia fue el psicoanálisis de niños. Freud aplicó los conocimientos psicoanalíticos recién postulados en Hans, un niño de cinco años con una fobia a los caballos. El padre de este pequeño logró analizarlo y curarlo con la supervisión de Freud. Después de este caso, surgieron algunas psicoanalistas de niños, como Melanie Klein y Anna Freud, quienes hicieron importantes aportaciones sistematizadas para el tratamiento de infantes. Klein, por ejemplo, formuló varias teorías sobre los estadios tempranos del psiquismo. Su teoría le permitió descubrir las fantasías tempranas que determinan la vida psíquica de los niños y adultos, así como los mecanismos de defensa primitivos, es decir, aquellos que surgen antes de la represión y predominan tanto en la vida mental de los niños como en la vida mental de las mentes más perturbadas. Gracias a estas primeras investigaciones sobre la estructuración de la mente en los primeros momentos de la vida, ahora contamos con constructos teóricos sólidos que nos ayudan a entender mejor las patologías mentales más graves, como las psicosis y el autismo.

A partir de estos descubrimientos, brotó una inquietud por analizar patologías más severas. Surgieron, así, algunas corrientes que plantearon modificaciones en la técnica psicoanalítica o, dicho de otra forma, en la forma de tratar a los pacientes. Para la atención de las neurosis, se siguen sosteniendo los principios básicos que Freud propuso: la asociación libre y la atención flotante del analista; la abstinencia; la interpretación de sueños, lapsus y demás formaciones del inconsciente; así como el uso de la transferencia y contratransferencia para comprender los principales conflictos inconscientes y el funcionamiento mental de los pacientes. Sin embargo, en cuanto a los padecimientos no neuróticos, algunos teóricos propusieron que debían hacerse cambios o ser más flexibles en el uso del método psicoanalítico clásico.

Tal es el caso de Donald Winnicott, quien sostuvo que el encuadre clásico para el tratamiento de las patologías neuróticas debía mantenerse; no obstante, planteó que era necesario hacer algunos cambios para el tratamiento de pacientes más graves. Consideró que los pacientes con perturbaciones severas habían tenido un déficit ambiental en la infancia que no les permitió una adecuada estructuración mental. Por lo tanto, sugirió un tratamiento que les permitiera hacer una regresión curativa al estado de dependencia infantil. De esta manera, podrían vivir un nuevo maternaje en manos del analista. Winnicott explicó que un paciente en estado de regresión curativa no es capaz de comprender las interpretaciones del analista, por lo cual es importante que éste lo acompañe y lo mantenga en un ambiente de recogimiento y respeto al momento de entrar en contacto con sus angustias más primitivas e intensas.

Del mismo modo, Margaret Mahler consideró que se debía brindar un ambiente cálido al paciente psicótico para que tuviera una experiencia simbiótica correctiva. Tanto Mahler como Winnicott propusieron que el tratamiento de pacientes psicóticos debía desarrollarse en un entorno donde el analista pudiera comportarse de manera muy similar a una madre durante los primeros años de vida del niño. Estas aproximaciones enfatizan la importancia de establecer mejores vínculos, —más sanos, generosos y empáticos— en la clínica de los pacientes graves.

La escuela kleiniana, en cambio, sostuvo que el tratamiento de pacientes graves debía conservar el encuadre clásico —similar al que Freud propuso para los pacientes neuróticos— y privilegiar, como siempre, la interpretación de la transferencia tanto positiva como negativa. Al respecto, una de las psicoanalistas kleinianas más destacadas, Hanna Segal, explicó que el énfasis en los aspectos positivos de la relación entre el analista y el paciente dificulta el análisis de los aspectos sádicos y agresivos. Otra aportación importante de Segal para la clínica de las patologías graves fue el concepto de “ecuación simbólica”, la cual diferenció de la simbolización propiamente dicha. La ecuación simbólica nos ayuda a entender las dificultades más profundas en el tratamiento de pacientes graves, donde la capacidad para verbalizar se encuentra obturada y, con ello, el instrumento más valioso para la cura en el psicoanálisis.

Con respecto al inicio del tratamiento, la escuela kleiniana afirmó que es importante interpretar la transferencia positiva y negativa en cuanto comienza a aparecer. Los teóricos de esta corriente consideraron que el duelo y las ansiedades de separación más intensas y primitivas se solucionan por medio de la interpretación. Por su parte, los autores poskelinianos agregaron la necesidad de crear un clima de cercanía y calidez en el espacio analítico. Mientras que la escuela del yo argumentó que las interpretaciones deben esperar hasta que se haya consolidado la alianza de trabajo. Esta alianza se refiere a las actitudes patológicas, racionales y realistas del paciente hacia el analista, que sustentan las bases necesarias para un tratamiento analítico. Dentro de esta escuela también se plantearon las dificultades, a veces insalvables, del tratamiento de trastornos graves, precisamente debido a que en ocasiones es imposible establecer una alianza de trabajo con pacientes severamente perturbados.

Como podemos ver, el tratamiento de pacientes graves ha abarcado una variedad de teorías y acercamientos psicoanalíticos. Uno de los objetivos del Diplomado “Clínica psicoanalítica. Diagnóstico, estrategias y resultados” del Centro Eleia será estudiar de cerca los trabajos de las escuelas y pensadores más destacados del psicoanálisis para conocer a fondo sus posturas sobre el tratamiento de diversos tipos de pacientes, incluidos aquellos con psicopatologías severas.

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