¿Cómo podemos detectar un impasse en el tratamiento?

Carmen Islas

La literatura psicoanalítica actual ha tratado el tema del impasse, una palabra francesa que significa “callejón sin salida”, estancamiento o punto muerto.

Los analistas lo definen como un obstáculo en el proceso que impide el crecimiento del paciente y limita su capacidad para elaborar insights.

En la práctica clínica nos encontramos con momentos en los que el proceso analítico no avanza, sino que el paciente se estanca en el reconocimiento y la comprensión de sus conflictos.

Un ejemplo muy descriptivo sería el caso de una adolescente anoréxica. Ella era una chica de buena apariencia, inteligente y que daba muestras de estar comprometida con su análisis; en lo académico, lo laboral y lo social parecía satisfecha y capaz.

Su pedido de ayuda fue porque tenía una relación problemática con su novio y con sus padres; sin embargo, se negaba a reconocer que tenía problemas de alimentación.

Aparentemente, su dificultad para tocar el tema se conectaba con los primeros años de análisis en los que se resolvieron algunos conflictos, bajó su ansiedad, mejoró sus relaciones y se consolidaron éxitos como su titulación universitaria e independencia económica.

impasse_tratamiento_psicoanalíticoLlegamos a un momento en el que reconocí una sensación de estancamiento, la cual asocié a la omisión del tema de la comida. Era obvio que desde hace unas semanas había adelgazado mucho, pero no mencionaba nada al respecto. Se lo comenté abiertamente.

Con dificultad, ella reconoció que había días en los que comía solo una vez al día, que algunos alimentos le producían asco y que su madre siempre estaba a dieta, por lo que era muy estricta con lo que compraba para comer.

Entonces me di cuenta de que el segundo periodo de tratamiento había caído en un estancamiento; ella acudía, pagaba puntualmente y asociaba, pero no avanzaba en la comprensión de sus problemas. Después de un tiempo en esta misma situación, le comenté que para que pudiera seguir atendiéndola era necesario incluir a su familia y buscar un tratamiento médico, nutricional y psiquiátrico.

El impasse se solucionó cuando abrimos el tema, pues esto permitió ampliar el número de las sesiones a cuatro veces por semana haciendo posible entrar en contacto con sus partes más conflictivas y continuar con las interpretaciones transferenciales. Además, la inclusión de los padres y los médicos ayudó a evitar que la salud de la paciente se deteriorara.

Etchegoyen

Para Etchegoyen (1999), el impasse plantea una dificultad real en el tratamiento analítico porque suele pasar desapercibido. Su misma naturaleza lo hace ver como un análisis que se cursa normalmente; pertenece al campo técnico cuando el fracaso no es visible y el tratamiento se perpetúa.

Maldonado

Maldonado (1989) diferencia el impasse de la reacción terapéutica negativa. Esta última es un momento en el que el paciente, después de un progreso significativo, retrocede y empeora. En el impasse, en cambio, las condiciones de estancamiento son crónicas. El impasse es el resultado de resistencias que tienden a mantener una identificación narcisista con un objeto internalizado.

Este autor lo describe como:

 Una situación en la que están involucrados tanto el paciente como el analista.

Entre ambos se establece una alianza inconsciente que trata de mantener dicha identificación. Podemos apreciarla cuando, en el material de las sesiones, el paciente, identificado con un self narcisista, se desconecta del analista. La comunicación se pierde porque el material no tiene un valor simbólico ni significativo y carece de una representación que pueda evocar imágenes visuales. Cuando se reconoce y se menciona, es común que el paciente lo niegue.

En pacientes psicóticos o con dificultades muy tempranas en su desarrollo, el éxito del tratamiento es muy difícil y las actuaciones y el impasse son muy frecuentes.

Freud

La referencia más temprana en la obra de Freud la podemos encontrar en el análisis del Hombre de los Lobos, un paciente fronterizo que no avanzaba en el tratamiento y al que Freud tuvo que advertirle que, de seguir así, tendría que interrumpir el trabajo. En su texto “Análisis terminable e interminable” (1937), Freud retoma el tema del impasse y la terminación forzada, mostrando las dificultades del método.

Un poco antes, Reich (1933) afirmó que, si queremos evitar el impasse es necesario romper la coraza caracterológica —en particular, la resistencia narcisista— mediante el análisis sistemático de la transferencia.

Más recientemente, Rosenfeld (1987) analizó las estrategias que tiene el yo narcisista para desarrollar un impasse.

Lo cierto es que, hasta el día de hoy, el estudio del impasse nos alerta acerca de los problemas relativos a la eficacia del método analítico.

Meltzer

Meltzer (1967) observó con mucha frecuencia un impasse terapéutico al final del proceso analítico, en el umbral de la posición depresiva. Este autor identifica dos factores que intervienen en su aparición: por un lado, la inadecuación del encuadre y la técnica en la tarea analítica y, por el otro, los factores traumáticos en la historia del desarrollo del paciente.

Esto lo explicó como un intento del paciente por no abordar las ansiedades depresivas que conlleva el dolor por la separación y como una búsqueda por mantener un tipo de vínculo de idealización con el analista.

Por otra parte, pensó que para este último es realmente difícil sobreponerse a la persistencia del paciente. Una vez que se establece, lleva al análisis al impasse, muchas veces disfrazado de un final feliz; así el tratamiento no termina realmente, sino que se prolonga de forma indefinida.

La detención del proceso también es resultado de duelos no elaborados y de la dificultad del analista para soportar los sentimientos negativos, en cuyo caso se puede hablar de una actuación contratransferencial (Racker, 1960).

Lo anterior puede detectarse en el material del paciente mediante el análisis de la transferencia-contratransferencia de los sueños y las fantasías del paciente. Generalmente, se reconoce cuando el material se refiere a un proceso que se ha detenido; por ejemplo, una paciente sueña que está en una balsa en medio de un lago, la lancha está detenida y no avanza, fantasea con estar en una alberca en donde se queda quieta en la posición de “muertito”.

Es frecuente la asociación con relojes descompuestos y autos empantanados. Maldonado refiere a un paciente que veía cómo un hámster movía a gran velocidad la rueda de su jaula, siempre en el mismo punto (Etchegoyen, 2014).

Conclusión

Si un analista puede darse cuenta de que ha llegado a un impasse con su paciente, es una buena oportunidad para replantear la manera de abordar el problema y de considerar si se ha de seguir con el análisis o es mejor derivarlo porque se corre el riesgo de deterioro. Tal es el caso de pacientes fronterizos, perversos, psicopáticos o con estructuras no neuróticas.

Además, de esta manera, se pueden prevenir actuaciones por parte del paciente y del analista.

 

Referencias

Freud, S. (1937). Análisis terminable e interminable. Obras completas XXIII. Moisés y la religión monoteísta. Esquema del psicoanálisis y otras obras (1937-1939). Buenos Aires: Amorrortu. Obra original publicada en 1937.

Etchegoyen, H. (2014). Teoría de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrortu.

Meltzer, D. (1967). The Psycho-Analytical Process. Londres: Heinemann.